Заявка на участие в пилотном проекте

Скачать заявку (.docx)

Заявка на участие в пилотном проекте по расширению возможностей участия граждан старшего поколения в культурных, образовательных, физкультурных, оздоровительных и иных досуговых мероприятиях, и предоставлении гранта

1. Полное наименование организации: ______________________________________________________________________________________________________.

2. Краткое наименование организации ________________________________.

3. Юридический адрес организации (с указанием района):

__________________________________________________________________.

4. Фактический адрес места нахождения организации:

__________________________________________________________________.

5. Реквизиты организации: ИНН _________________, КПП _____________, ОГРН _________________.

6. Руководитель организации:

Ф.И.О. __________________________________________________________

Должность _______________________________________________________.

7. Номер телефона ___________, адрес электронной почты ______________, сайт ________________.

8. Сведения об опыте организации по проведению культурных, образовательных, физкультурных и оздоровительных и иных досуговых мероприятиях и о наличии наград, грамот, благодарностей и иных поощрений за осуществление деятельности в сфере проведения досуговых занятий:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

9. Перечень досуговых занятийсогласно приложению к заявке, планируемых к проведению организацией, объемы, сроки их проведения и другие особенности:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

10. Общие сведения о помещениях организации, в которых планируется проведение досуговых занятий:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

11. Общие сведения о наличии оборудования, расходных материалов и инвентаря, необходимых для проведения досуговых занятий и имеющихся у организации:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

12. Сведения о наличии в штате организации персонала, обладающего профессиональными навыками в сфере проведения досуговых занятий, либо о наличии гражданско-правовых договоров о привлечении такого персонала:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

13. Сведения об участии организации в реализации мероприятий государственных программ города Москвы (мероприятие, название государственной программы и сроки участия):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

14. Дополнительные сведения, которые организация желает сообщить:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

15. Фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного за заполнение заявки, контактный телефон ____________________________________________________________________________________________________________________.

16. Перечень прилагаемых документов:

-

-

-

________________ _____________________ «___» _________ 201_ г.

(подпись, Ф.И.О. руководителя организации)

М.П.

Примечание:

1. Заявка подается в распечатанном виде на бланке организации.

2. В случае указания сведений о наградах и выигранных конкурсах к заявке прилагаются копии соответствующих документов.

3. Копии представляемых документов должны быть заверены в установленном порядке.


Приложение 1 к заявке

Перечень занятий, планируемых к проведению

Наименование и краткое описание занятий

Охват граждан старшего поколения (чел.)

Объем проведения занятия (посещений)

Сроки проведения занятий

с «__» ______

по «__» ______

201_ г.

Иные особенности проведения занятий

«___» _________ 201_ г.

_________________ _____________________

(подпись, Ф.И.О. руководителя организации)

М.П.


Приложение 2 к заявке

Расписание занятий

№ п/п

Наименование занятий

Кол-во человек в группе

Минимальное количество человек для формирования группы

Дата начала занятий

Дата окончания занятий

Комментарий

Время проведения занятий

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Воскресенье

с

по

с

по

с

по

с

по

с

по

с

по

с

по